…………………………………………………………………………...
      (imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego)

…………………………………………………………………………...
       (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego)

Upoważnienie do odbioru dziecka z Przedszkola nr 1 w Łęczycy
w czasie dyżuru wakacyjnego w dniach 1 lipca – 17 lipca 2026r.  

Do odbioru z przedszkola dziecka ………………………………………………………………….
                                                          (imię i nazwisko dziecka)
upoważniamy następujące osoby:

1. ……………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

2. ……………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

3. ……………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

4. ……………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

Każda z osób upoważnionych podała swoje dane dobrowolnie i wyraziła zgodę na przetwarzanie danych osobowych na załączniku do niniejszego upoważnienia.

Jednocześnie oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili jego odbioru z przedszkola przez wskazane powyżej, upoważnione przez nas osoby.

Łęczyca, dnia ………………                 …………………………...……………       
                                                (czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)               

                                              …………………………...……………       
                                                (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)               

Załącznik do upoważnienia do odbioru dziecka
 z Przedszkola nr 1 w Łęczycy podczas dyżuru wakacyjnego w lipcu 2026r.

Imię i nazwisko osoby upoważnionej …......................................................................................... do odbioru dziecka ….................................................................................................. z przedszkola
Seria i nr dowodu osobistego ……………….....................................................................................
Numer telefonu osoby upoważnionej …………………………………………………....................

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
  
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedszkole nr 1 w Łęczycy 
z siedzibą przy ul. Zachodniej 17 tel. 24 721 03 54; e-mail: przedszkole_1@poczta.onet.pl
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: :  inspektor.dn@gmail.com
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą tylko w celu weryfikacji tożsamości /identyfikacji osoby odbierającej dziecko z przedszkola.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane i przechowywane wyłącznie w formie papierowej, przez okres dyżuru wakacyjnego roku szkolnego 2024/2025, a następnie trwale niszczone.
5.	Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania dostępu do danych osobowych dotyczących Pani/Pana osoby, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu.
6.	Każda osoba, której dane dotyczą ma prawo wnieść skargę do organu nadzorczego 
w zgodności z art. 77 RODO.
7.	Pani/Pana dane osobowe:
•	nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani żadnej organizacji międzynarodowej,
•	nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (nazwisko, imię, seria i nr dowodu osobistego, nr telefonu) w trybie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego 
i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. U. UE . L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016r, zwanego dalej RODO.

               ………………………………………………………………………….……….
                   data         czytelny podpis osoby upoważnionej - wyrażającej zgodę